TECNICAS MANUALES

Movilización del Hioides:
Paciente en DD, se le toma del Hioides y de la columna cervical. Se moviliza el hioides para ver hacia adonde está la restricción y hacia donde esta la facilidad. Si va más fácil a la izquierda los músculos del lado izquierdo están más contracturados.
Primero se lo lleva al lado de la facilidad (para relajar los músculos) y se le pide que trague, luego se lo lleva a la restricción (para elongarlos) y se le pide que trague, y se vuelve a testear. Esta maniobra sirve para testear y elongar los músculos contracturados.

Tubo Laringo-Faringeo-Traqueal
El paciente en la misma posición anterior, se procede como en el caso anterior.

Desensibilización del Piso de la boca
Se lleva al dedo desde la encía hacia la línea media del piso de la boca.

Durante la rehabilitación debemos respetar algunos puntos:
*movilizar pasivamente respetando la fisiología articular.
*mantener la contracción muscular de 8 a 10 segundos.
*respetar un tiempo de reposo entre cada ejercicio.
*repetir cada ejercicio 10 veces.
*realizar movimientos de relajación corporal entre series de ejercicios.
*realizar una progresión en la dificultad y series de ejercicios.
*exigir el control visual de los ejercicios.
*demostrar los progresos obtenido.

TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO. Los puntos gatillo son zonas de tensión que se localizan en determinados músculos y que su tratamiento nos facilitará la posterior elongación muscular y normalización osteopática. Se realiza una presión justo en el punto doloroso del músculo que irá aumentando progresivamente a medida que la tensión se vaya reduciendo. Es importante también el ángulo en el que realizamos la presión, para ello probaremos distintos ángulos hasta descubrir el más sensible.

ELONGACION DE TEMPORAL Y PTERIGOIDEOS. Paciente en decúbito supino, realizamos una rotación de la cabeza. El terapeuta coloca una mano en la parte frontal de la cabeza del paciente y la otra la situamos en el lateral del mentón. Realizamos una lateralización del maxilar inferior hasta encontrar un punto de resistencia. Pedimos al paciente que haga una suave resistencia muscular en sentido contrario, en la fase de relajación ganamos grados de movilidad.

ELONGACION DEL TEMPORAL Y MASETEROS. Paciente en decúbito supino. Desde un lado colocamos una mano en la parte posterior del cuello y la otra mano atrapamos el mentón con el ángulo formado por nuestro pulgar y dedo índice llevando la apertura hasta un punto donde encontremos resistencia. En este punto pedimos al paciente que cierre la boca con suavidad resistiéndonos a este movimiento, en la fase de relajación podremos elongar un poco más ganando grados de apertura. Con este ejercicio también estamos trabajando sobre los
Pterigoideos laterales por intervenir en la antepulsión.

Técnicas Manuales:
1) Masetero
a.- Se toma por debajo de la cigomática con la mano interna, con la mano externa acompaño, y hago un "rulo "de arriba hacia abajo, y de abajo arriba como realizando un streching del masetero.
b.- Lo tomo como un arpa, de atrás hacia delante en forma transversal.
2) Pterigoideo Interno
Empezar con un Pompage muy suave en el punto donde se ubica el músculo, para mejorar la irrigación.
Se ingresa por el reborde inferior, se hace un giro hacia abajo para dirigirse hacia gonion. Si se quiere acortar al músculo puedo poner al paciente en Inclinación Homolateral. Realizo el Pompage en el punto de inserción(único punto donde puedo ubicar el músculo).
3) Pterigoideo Externo
Se puede hacer un Pompage, el punto de inserción(se lo encuentra arriba y atrás).
Se puede hacer Punto Gatillo, el kinesiólogo en la cabecera de la camilla. Se relaja el músculo (va de condilo a Pterigoides) flexionando la cabeza (con almohadones), también se puede hacer presión axial sobre la cabeza con el cuerpo del kinesiólogo.
4) Temporal
Fibras Verticales: Fijo la cabeza y hago tracción sobre los dientes hacia los pies (abriendole la boca)
Fibras Horizontales: Trato de hacer más ante-pulsión
Fibras Oblicuas: Fijo y hago ante-pulsión con un poco de descenso
Si tengo una articulación hipermovil, la roto para el mismo lado para descoaptar, y proteger la articulación.
También se puede trabajar con el paciente sentado, roto hacia la hiper, fijo la cabeza, y trabajo igual que antes. También puedo hacer Pompage intra-oral, en la inserción, para relajar.

EVALUACION DEL PACIENTE

Anamnesis:
Si usó chupete, parto, succión, dónde apoya la lengua en reposo (cuando hay tensión apoya en el piso y se ve la marcas de los dientes en la misma), falta de piezas dentarias, prótesis, si escucha y ve bien, acúfenos, falta o exceso de salivación, tipo de alimentación, ruidos articulares, bruxismo o trismo, si hubo traumatismos, dolores faciales, etc.

Inspección:
Estática: evaluar la postura general, cabeza con respecto a los hombros, raquis, tórax, simetría facial, conductos auditivos, altura del gonion y comisuras labiales.
Dinámica: se le solicitan los movimientos propios de la articulación y los movimientos de columna cervical. En general los movimientos de extensión facilitan la apertura bucal y viceversa, esto es importante en el caso de pacientes con hiper-lordosis donde puede haber una predisposición a la sub-luxación de la mandíbula. Ocurre lo contrario con las rectificaciones.
Cuando hace rotación, se hace diducción para el mismo lado; cuando hace inclinación la diducción es hacia el otro lado.
Evaluamos Apertura y cierre de boca, Palpo por delante del trabus o por dentro del Conducto Auditivo Externo( Normalmente tiene que poder meterse 3 dedos en la boca).
También se le piden movimientos funcionales como ser: masticación, hablar, etc. Se observa el comportamiento, calidad y cantidad de movimientos y aparición del dolor.

Palpación Extra-Oral:
1.- Temporal: es un músculo en abanico que se inserta en escamas del temporal, alas mayores del esfenoides, parietal y parte del occipital, y de allí a la apófisis coronoides por el borde anterior. Tiene haces verticales, oblicuos y horizontales. Para el cierre actúan los oblicuos y los verticales y para la retropulsión actúan los fasciculos horizontales.
2.- Masetero
3.- Genihioideo: forma el piso de la boca.
4.- Milohioideo: se palpa por la parte infero-externa de maxilar inferior
5.- Digastrico: se palpa por afuera del Milohioideo.
6.- Hioides: siguiendo el Maxilar Inferior llego al Hioides. Si palpo en DD, tomo con una mano de columna cervical y con la otra mano palpo el Hioides.
7.- Inserción del Pterigoideo Externo: Por detrás del gonion.

Todos estos músculos se palpan con el paciente sentado, o en DD.
En caso de estar sentado, el kinesiólogo se ubica por detrás, fija con una mano en la frente y con el codo en el hombro del paciente.
En DD: El paciente no tiene que estar en FLEX o EXT máxima, tiene que estar en un punto
intermedio.

Palpación INTRA-ORAL:
Tengo que usar mano interna sobre el lado del cuerpo del paciente.
1.- Desensibilización: para que se relaje el paciente. Se entra con el dedo hasta antes del Masetero y se mueve como estirando la mejilla, la otra mano acompaña el movimiento por fuera de la mejilla. El paciente deja relajada la boca. Se le puede poner dentífrico al guante para que no tenga mal gusto.
2.- Masetero: Intra y extra oral, lo paso como si fuera un Arpa, para ver si hay cordones miálgicos.
3.- Temporal: Siguiendo el borde superior de los dientes inferiores, atrás de todo, con lo que nos chocamos es con la coronoides, un poco por dentro está el Temporal.
4.- Pterigoideo Interno: Entro igual que en el temporal, pero voy por la parte interna de los dientes inferiores y apunto el dedo como para llegar al gonion. La lengua debe estar relajada con la boca entre-abierta (OJO que suele dar arcadas). Debo poner los dedos extra-orales en el gonion.
5.- Pterigoideo Externo: Sobre el reborde Inferior de los dientes superiores hasta el fondo y luego hacia arriba cuando llego al fondo (doblo la punta del dedo), allí arriba llego a la apófisis Pterigoides y Pterigoideo interno.

REHABILITACION NEUROMUSCULAR Y SENSITIVA

Los movimientos mandibulares responden a mecanismos voluntarios ,automáticos y reflejos. Cuando un automatismo se perturba, es posible restablecer su mecanismo mediante un acto corrector voluntario, que debe producirse lo mas precozmente posible para evitar que el problema se haga permanente. Es lo que ocurre en algunas disfunciones temporomandibulares. En algunas afecciones, especialmente en la anquilosis de larga data o adquiridas de la infancia, la imagen motora correspondiente a los movimientos mandibulares puede estar considerablemente perturbada, en este caso se tratara de mejorar o restablecer la imagen cinestésica, para esto se requiere que el paciente haga una toma de conciencia de su cuerpo.
Toma de conciencia corporal: requiere cierta capacidad intelectual y un nivel de conciencia suficiente, que no siempre poseen algunos pacientes (especialmente pos traumatizados cerebrales). Lo que se pide al paciente es una forma de "atención perceptiva" centrada en el complejo temporomandibulodental.
Esta concientización requiere: técnicas que utilizan el sistema cutáneo o somestesico, haciendo intervenir los receptores sensoriales superficiales y profundos y favoreciendo la percepción de las zonas articulares (estas técnicas son la palpación, el masaje, la movilización pasiva y auto pasiva); el reconocimiento sensitivo de la posición de los cóndilos mandibulares en posición de reposo fisiológico, de oclusión, de relación centrada, durante los movimientos de abertura y cierre, de deducción bilateral, de propulsión y de retropulsión (esta percepción sensorial se favorece si el paciente coloca los dedos en la zona de la articulación). También es necesario una descripción, por parte del kinesiólogo, del desplazamiento normal de los cóndilos mandibulares en la cavidad glenoidea y por debajo del cóndilo temporal durante los movimientos articulares normales.
Gracias a la percepción y al análisis de las informaciones sensitivas provenientes de los dos articulaciones temporomandibulares en movimiento, el paciente puede corregir por si mismo la cinética mandibular deficiente a través de ejercicios específicos seleccionados por el rehabilitador.

REHABILITACION ACTIVA DE GRUPOS MUSCULARES

Generalmente conviene realizarlos con el paciente sentado en una silla sin apoyarse en el respaldo (cuando su estado lo permite) y con la espalda derecha.
La mayoría de los ejercicios se realizan en el plano de Francfort, es decir que la posición de la cabeza en el espacio hace que el tragus y el punto inferior del reborde orbitario se encuentren en una misma linea horizontal. Esta actitud disminuye la lordosis cervical fisiológica y favorece el estiramiento axial de la columna vertebral.
La rehabilitación se dirige a diferentes grupos musculares:
-músculos cutáneos y del cuello: sirve trabajarlos como pre-calentamiento para la sesión de rehabilitación activa de la articulación temporomandibular. El trabajo muscular es preferible realizarlo frente a un espejo. Se basa en las mímicas: fruncir los labios, hacer la U, "payaso alegre", "payaso triste", hacer muecas, pucheros, etc.
Inflar las mejillas y luego expulsar explosivamente el aire inspirado facilita la relajación de todos los músculos cutáneos entre cada ejercicio.
-músculos linguales: los ejercicios linguales sirven para estirar algunos elementos intra y peri-articulares (cápsula, menisco, ligamentos y tendones musculares) y lograr indirectamente la contracción de algunos músculos motores de la articulación temporomandibular.
Para la abertura bucal:
*ejercicios de protracción de la lengua lo mas lejos posible en el plano sagital medio. Después se avanza la punta en dirección a la nariz (abertura bucal + propulsión) y a continuación se desciende con dirección al mentón (abertura bucal + retropulsión).
*sacar la lengua y dirigir la punta hacia la parte exterior de una y otra mejilla sucesivamente (abertura bucal + diducción).
*colocar la punta de la lengua sobre la cara endobucal de la mejilla y empujar hacia afuera contra resistencia de un dedo ubicado sobre la cara exobucal (abertura + diducción).
*colocar la punta de la lengua contra la cara vestibular del labio inferior y empujar hacia adelante (propulsión). El mismo ejercicio con el labio superior, a la derecha y a la izquierda del frenillo.
*con la boca abierta, colocar la punta de la lengua en la parte central del paladar y empujar hacia arriba y luego, con la misma amplitud bucal, colocar la punta de la lengua en el piso de la boca y empujar hacia abajo; continuar la maniobra en forma alterna.
*con la boca abierta, colocar la punta de la lengua sobre la cara trituradora del ultimo molar del arco superior e inferior sucesivamente, de uno y otro lado (abertura + corrección de la laterodesviación opuesta).
En posición de boca cerrada, sin contacto molar:
*chasquear con fuerza la lengua (fortalecimiento de los músculos del piso de la boca).
*intentar "tragar" la punta de la lengua y dirigirla lo mas atrás posible(retroceso de la mandíbula).
-músculos motores de la mandíbula: como los músculos de la mandíbula no se pueden trabajar analíticamente se los trabaja en base a los diferentes movimientos de la articulación temporomandibular, o sea, se los trabaja por grupos musculares.
Movimiento de cierre bucal: la aproximación de los arcos dentarios debe controlarse en el plano sagital, evitando que se produzca un cierre en "S".
Movimiento de abertura bucal:
*controlado en el plano sagital: solamente con un movimiento de rotación del cóndilo hasta 20mm. de amplitud y agregando luego un movimiento de translación hasta los 40-50 mm. Estos movimientos deben combinarse para lograr un movimiento de abertura armónica, sin interrupción y a velocidad constante.
*controlado en el plano horizontal: en este plano no debe haber movimientos en la apertura, cualquier desviación lateral en la apertura deberá ser corregido (medido por el punto interincisivo inferior).
Movimiento de propulsión mandibular:
*en posición de decoaptación dental se solicita la propulsión del labio inferior que, en un segundo tiempo, debe atrapar el labio superior. Durante la ejecución del movimiento de propulsión no debe intervenir ningún componente de la latero desviación mandibular.
Movimiento de diducción: se pide al paciente que mueva el mentón a la derecha y/o a la izquierda de la linea media separando las dos hemicaras. El movimiento se ejecuta a partir de la posición de reposo fisiológico.
Movimiento de retropulsión: es un movimiento difícil de obtener por su corta amplitud, se lo puede trabajar intentando "tragar" el labio inferior.
Todos estos ejercicios serán realizados por el paciente en su domicilio estando el frente a un espejo, como si estuviera frente al kinesiólogo.

GENERALIDADES DE TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en los principios generales y los métodos clásicos de rehabilitación muscular y articular. Solamente son específicos los ejercicios utilizados.
Además del material habitualmente utilizado por el kinesiólogo, este tipo de tratamiento necesita un equipo reducido y simple: un espejo, algunos baja lenguas y corchos, explicaciones suficientes por parte del profesional y, sobre todo, una buena comprensión y colaboración por parte del paciente. El profesional debe inducir al paciente a hacerse cargo de una parte del tratamiento, en forma de ejercicios que deben repetirse en el domicilio varias veces por día.
Finalmente, hay que destacar que una afección localizada en la cara se experimenta, más que cualquier otra, como un ataque a la integridad del "YO". Este concepto justifica toda la atención que se debe prestar a la rehabilitación de este sector corporal.
Objetivos del tratamiento kinefisiátrico:
Consisten en restablecer:
1- la función normal del complejo articular temporomandibular;
2- la morfología y el aspecto estético de la cara y el cuello;
3- el equilibrio de los músculos que intervienen en la movilidad del rostro, de la lengua, de la mandíbula y de la columna cervical.
Para lograr estos objetivos es preciso:
a) mejorar el trofismo local;
b) flexibilizar los elementos peri-articulares;
c) recuperar las amplitudes articulares y la fisiología muscular.

Mejora del trofismo local: la presencia de edemas, hematomas, cicatrices, constricción muscular y parestesias constituye un obstáculo para la rápida recuperación de la movilidad articular. Hay que combatirlos lo más pronto posible mediante masaje, termo terapia y ultrasonoterapia. El objetivo es activar la circulación sanguínea, eliminar las toxinas y acelerar los procesos reparadores en la intimidad de los tejidos, el alivio del dolor y la relajación muscular.
-masaje: generalmente es el primer procedimiento que realiza el kinesiólogo; este contacto le proporciona confianza al paciente y le permite al kinesiológo, mediante la palpación esmerada, evaluar zonas dolorosas, presencia de infiltrados subcutáneos, la magnitud de las hipoestesias y de las contracturas musculares y la calidad de las cicatrices.
-termo-terapia: el calor es un complemento del masaje y contribuye a la relajación y calentamiento de las regiones por tratar; se puede aplicar en forma de calor seco (infrarrojo), calor húmedo (compresas de agua caliente intra y/o extrabucales), o compresas de parafina o almohadillas termógenas sobre las zonas dolorosas articulares o musculares.
-ultrasonoterapia: las investigaciones sobre ultrasonido afirman que este disminuye el dolor, mejora la vascularización, facilita el calentamiento en profundidad y combate el desarrollo de fibrosis. Se debe usar preferentemente un cabezal para articulaciones pequeñas, se aplica con intensidades bajas durante 3 o 5 minutos y con movimiento mandibular, especialmente apertura bucal. Para tratar los músculos masticadores profundos, especialmente los pterigoideos mediales y laterales, es preciso que el paciente llene su boca con agua y haga un "buche" en la mejilla del lado a tratar; luego se aplica el ultrasonido, a través de la mejilla, de tal modo que las ondas sean trasmitidas a dichos músculos. Se recomienda usar agua tibia, ya que si es fría puede provocar dolor dentario y una reacción negativa al tratamiento de parte del paciente. Para el dolor también se pueden utilizar corrientes analgésicas (TENS). Este tipo de corrientes no se aplican en las zonas que contienen material de osteosintesis (placas, tornillos, hilos de acero) ni sobre el material de reconstrucción protésica mandibular (cóndilos de acrílicos).
Flexibilización de los elementos periarticulares: el objetivo de las maniobras de estiramiento es devolver a la cápsula articular, los meniscos, los ligamentos y tendones musculares su elasticidad y longitud primitivas. Los estiramientos se corresponden con la movilidad fisiológica articular.
Se realizan con precalentamiento y con mucha precaución en caso de fractura de mandíbula, respetando los tiempos de consolidación. En caso de estiramientos prolongados se pueden interponer piezas entre los arcos dentarios: cuña de resina o de goma, bajalengua.
Recuperación de las amplitudes articulares y de la fisiología muscular: movilizaciones pasivas y activas:
-movilizaciones pasivas: ayudan a recuperar las amplitudes articulares normales ya que llevan a la articulación mas allá de los arcos de movimiento logrados por la pura contracción muscular. Este tipo de movilizaciones pueden ser, pasivas (realizadas por el kinesiólogo) o autopasivas (realizadas por el paciente) .
Para este tipo de movilizaciones hay que tener en cuenta algunos criterios fisiológicos, el movimiento de abertura bucal se acompaña de propulsión mandibular después de los primeros 20mm., el movimiento de propulsión solo se logra después de una decoaptación dental al igual que el movimiento de diducción y retropulsión. Los limites normales de movimiento de la articulación temporomandibular son para la abertura bucal de 40 a 45 mm., para la diducción de 10 a 12 mm., para la propulsión de 4 a 6 mm. y para la retropulsión de 1 a 2 mm.
La toma movilizadora para realizar esta movilización se coloca en el maxilar inferior y la toma fijadora en el maxilar superior o en la frente.
Las movilizaciones pasivas suelen ser dolorosas, el umbral de dolor puede mejorarse si previamente se realizan ejercicios de ralajación, calentamiento y flexibilización.
-movilización activa asistida: se realizara en caso de que exista demasiada debilidad muscular para realizar el movimiento en todo su amplitud, o si el movimiento esta dificultado por una resistencia fibrosa o un obstáculo temporario.
A través de esta movilización se logra un mejor juego meniscal.
-movilización activa pura: el movimiento se realiza por la pura contracción muscular del paciente, al igual que en la movilización pasiva el objetivo es lograr la amplitud normal de los diferentes movimientos. La rehabilitación muscular es una de las fases esenciales del tratamiento ya que la articulación temporomandibular solo puede ser funcional si la fuerza muscular de los grupos motores que determinan su movilidad es suficiente para garantizar las funciones de masticación y fonación, y para facilitar los eventuales tratamientos dentales.
-movilización activa contrariada(resistida): este tipo de movilización se basa en la ejecución de una fuerza contraria al movimiento que esta realizando el paciente. El fortalecimiento de los diferentes grupos motores debe equilibrarse prudentemente para obtener una cinética mandibular perfecta.

PATOLOGIAS

El dolor en la articulación temporomandibular puede tener origen local o ser causado por traumatismo de la articulación. El dolor localizado se puede deber a la infección de la articulación, a una neoplasia, a una enfermedad artrítica del tipo reumatoideo o a una artritis de tipo degenerativo. Los procesos imflamatorios de tipo periarticulares son también causa de dolor, en el nivel de la articulación temporomandibular; del tipo de periartritis, capsulitis, tendinitis, etc.
Estos dolores, en general, pueden estar presentes en la articulación temporomandibular, aun cuando no exista, en ella, ningún estado de tipo patológico y estos pueden ser reflejo de un espasmo en los músculos de la cabeza o el cuello, o de las áreas miofasciales que las circundan.
Patologías mas comunes.
1-Periartritis de la articulación temporomandibular: esta patología implica un proceso imflamatorio de todos los tejidos blandos que rodean a la articulación.
Nos referiremos a la capsulitis de la articulación, proceso bastante frecuente y doloroso, que cursa o no con limitación de los movimientos funcionales mandibulares. Esta alteración cursa con dolor local a la palpación, dolor que se irradia al oido y/o a los huesos de la cara.
2-Contusiones articulares: estas contusiones pueden ser causadas por mecanismos o golpes directos o indirectos sobre la mandíbula. Se caracteriza por semejar lesiones de tipo periarticular con edema y hematoma en la región de la articulación y lesiones articulares propiamente tales como hemartrosis o hidrartrosis, sin lesión osea ni ligamentosa capsular. Generalmente presentan dolor espontáneo o al movimiento de apertura que se exageran a la palpación, presentan limitación de la apertura y de la diducción homolateral a la contusión. Hay que diferenciar estos traumatismos de los que producen fracturas o luxaciones temporomandibulares y el examen radiográfico es un método complementario de gran ayuda para esto (puede ser normal o presentar un aumento en la separación de las superficies articulares).
3-Luxación de la articulación temporomandibular: es mas común en adultos y mas que nada se da en mujeres por la laxitud que estas presentan. Generalmente son bilaterales.
Se producen como consecuencia de un mecanismo accidental violento, bostezo, grito, hiper extensión de cabeza (latigazo) o una apertura bucal forzada. Se acompaña de dolor de intensidad variable, seguido de un chasquido. Se caracteriza por la imposibilidad de cerrar la boca , con gran separación de los bordes incisales (de 5 a 6 cm.). A la palpación se reconoce el vació en la articulación temporomandibular.
Los cóndilos luxados se encuentran por delante de la eminencia articular, la luxación provoca un espasmo del músculo pterigoideo lateral lo que deja a la articulación en la posición fija luxada, este espasmo provoca gran dolor.
En las luxaciones unilaterales se observa la desviación del mentón hacia el lado no luxado.
El tratamiento consiste en la reducción por manipulación de la articulación, en la inmovilización por periodos prolongados y por último en la reeducación y rehabilitación por parte del kinesiólogo tratando de fortalecer los músculos elevadores y sobre todo las fibras posteriores del músculo temporal que sirve de rienda para evitar el movimiento de translación exagerada del cóndilo, causa de luxación.
4-Subluxación de la articulación temporomandibular: lo que las diferencia de las luxaciones clásicas es que en estas no se produce el bloqueo articular y la subluxación se reduce por un movimiento activo del paciente, cosa que es imposible en la luxación clásica. Las subluxaciones responden, generalmente, a factores de hipermovilidad condilar, caracterizados por aperturas bucales exageradas (5 a 6 cm.). Estas subluxaciones pueden provocar dolor o chasquidos articulares por disfunción muscular. Generalmente son asintomáticas. El tratamiento está orientado a la reeducación, por parte del kinesiólogo, de los movimientos de la articulación temporomandibular para evitar que se produzcan nuevas subluxaciones.
5-Artritis de las articulaciones temporomandibulares: se hará referencia a tres tipos de artritis, que son la artritis reumatoide, la artritis traumática aguda y la artritis degenerativa u osteoartritis.
a) Artritis reumatoide: es una enfermedad sistémica de origen desconocido; este tipo de artritis produce gran deformidad y se da en la articulación temporomandibular en el 17% de los pacientes que presentan la enfermedad (siempre en forma bilateral). Generalmente se produce antes de los 40 años y la incidencia se da mas en mujeres.
Posterior a la formación del pannus en la articulación temporomandibular puede quedar como secuela una anquilosis fibrosa, que, por falta de función de la articulación, puede llevar a la atrofia muscular.
Los principales síntomas locales son el dolor, el aumento del volumen en el área de la articulación y la presencia de síntomas sistémicos de malestar: anemia, anorexia, fiebre y , por lo común, una eritrosedimentación alta.
La radiografía demostrara que el cartílago articular ha sido reemplazado por hueso y el espacio articular es mas angosto y disminuido.
b) Artritis degenerativa: es una enfermedad de origen desconocido y asociada al envejecimiento y traumatismo de las articulaciones, es una resultantes de fuerzas anormales o de soportar presiones excesivas, se produce cuando la articulación es incapaz de repararse y remodelarse por si misma.
Los síntomas más frecuentes de artritis degenerativa incluyen dolor en la zona de la articulación que puede irradiarse a la región preauricular, al ángulo de la mandíbula y a lo largo del arco cigomático, chasquido en la articulación y crepitación. Los chasquidos se producen por una incoordinación del disco articular con el cóndilo, durante los movimientos mandibulares, debido a la perdida de elasticidad de la cápsula articular, que se hace laxa y pierde la capacidad de ayudar a la coordinación del disco con el cóndilo. Una reducción del líquido sinovial puede conducir a los sonidos de crepitación.
En las imágenes radiográficas se pueden observan pequeñas exostosis de hueso sobre las superficies articulares del cóndilo.
6-Fracturas de los maxilares: el mecanismo que las producen rara vez son directos generalmente son indirectos (caída sobre el mentón por ejemplo). Las fracturas más frecuentes son las infracondileas y, dentro de estas, tenemos de tres tipos:
-dos son intra-articulares: se trata de las fracturas capitales y de las fracturas infracondileas altas;
-una es extra-articular: se trata de la fractura infracondilea baja.
Al examen clínico se interroga el origen del traumatismo, cuando la fractura es unilateral se encuentra limitación de la apertura bucal, desviación del mentón hacia el lado afectado en el momento de la apertura y un trastorno de articulación dental en forma de retroceso de la hemimandibula del lado de la fractura. Cuando la fractura es bilateral además de la limitación a la apertura, se observa retroceso total de la mandíbula con formación de una separación incisiva anterior. El examen radiológico confirma el diagnostico clínico.

BIOMECANICA

La articulación temporomandibular debe considerarse como una articulación de encaje reciproco y, a la vez, bicondilea. Es de encaje reciproco cuando el cóndilo mandibular se encuentra en la cavidad glenoidea del temporal. En cambio, cuando se produce un movimiento de apertura bucal mayor de 2 o 3 cm., o se realiza una propulsión mandibular, que implica una excursión del cóndilo mandibular fuera de la cavidad glenoidea, y se enfrentan los cóndilos mandibulares con la eminencia articular o cóndilo del temporal, tendremos una articulación bicondilea.
Los movimientos de la articulación temporomandibular son de tres tipos:
1-depresión-elevación.
2-propulsión-retropulsión.
3-diducción (lateralidad).
En la descripción de los movimientos enunciados, suponemos que partimos de un punto cero, en el cual la relación maxilomandibular esta en contacto con la mayor cantidad posible de puntos de contacto oclusal u oclusión céntrica.
Movimiento de abertura bucal: se efectua en dos tiempos; en los primeros 20 mm. de abertura bucal, por acción de los músculos suprahiodeos y del vientre anterior del digástrico, se produce una rotación del cóndilo mandibular sobre la cara inferior del menisco. El cóndilo esta en su posición alta y retirada en la cavidad glenoidea. En el segundo tiempo, luego de esta abertura limitada, la contracción del pterigoideo externo provoca estiramiento del menisco hacia adelante y luego una propulsión del cóndilo mandibular, que se desliza sobre la cara inferior previamente estiradas y aplanada del menisco. Este movimiento de traslación se produce en la articulación temporomeniscal. El cóndilo se coloca entonces por debajo del tubérculo cigomatico anterior..
En la abertura forzada, la mandíbula puede luxarse y bloquearse hacia adelante.
Movimiento de cierre: el cierre bucal a partir de la posición de abertura completa se obtiene por relajación del pterigoideo externo; después se contraen los músculos temporales, masetero y pterigoideos internos, que vuelven a poner el arco dentario inferior en contacto con su homologo superior. El cóndilo mandibular recupera progresivamente su posición glenoidea, hacia atrás y arriba.
Movimiento de propulsión: desplaza la mandíbula por delante del maxilar superior, es el resultado de la contracción bilateral de los pterigoideos externos. La propulsión se efectua a partir de la decoaptación dental.
Movimiento de retropulsion: solo provoca un ligero retroceso de la mandíbula. Depende de la contracción de los músculos digástricos, milohioideos y genihioideos, así como de las fibras posteriores de los músculos temporales.
Movimiento de diducción: permite desplazar hacia la derecha o la izquierda la punta del mentón. Durante el movimiento de diducción la contracción del músculo pterigoideo lateral es predominante. La contracción del pterigoideo externo derecho desvia la mandíbula lateralmente hacia la izquierda.
Posición de reposo: cabe aclarar que en esta posición los arcos dentarios no estan en contacto. Durante los movimientos de masticación, las fuerzas aplicadas por los potentes músculos elevadores de la mandíbula se trasladan por intermedio de los dientes hacia los arcos dentarios; las fuerzas aplicadas en la articulación son nulas y esta solo actua como un receptor neurosensorial.
Concepto de relación centradas: es la relación anatómica y funcional de los cóndilos en sus respectivas cavidades glenoideas, es decir, una relación mandibulomaxilar independiente de los dientes.

ANATOMIA

La articulación temporomandibular (ATM) es una de las articulaciones mas complejas del organismo. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por lo tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo, también permite movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como una articulación artrodial. Técnicamente se la ha considerado como una articulación ginglimoartrodial (un ginglimo es una articulación giratoria y una artrodia es una deslizante).
Superficies articulares: las superficies articulares son, por una parte, la cavidad glenoidea y el cóndilo (o eminencia articular) de cada uno de los temporales, y por otra parte los cóndilos del maxilar inferior.
-cóndilo del temporal:(raiz transversa de la apofisis cigomatica),es una eminencia aproximadamente transversal, un poco oblicua hacia adentro y hacia atrás. Es convexa de adelante hacia atrás y ligeramente cóncava de afuera hacia adentro. Su extremidad externa corresponde al tubérculo cigomático anterior. El cóndilo se continua hacia adelante con la superficie plana subtemporal y por detrás con la cavidad glenoidea (figura 1).
-cavidad glenoidea del temporal: la cavidad glenoidea esta situada por detrás del cóndilo, por delante del conducto auditivo externo, por dentro de la raiz longitudinal del cigoma y por fuera de la espina del esfenoides (figura 1). Es ancha, profunda y su eje mayor tiene la misma dirección que el cóndilo. Esta dividida por las cisura de Glaser en dos partes: una anterior, articular, en continuidad con la vertiente posterior del cóndilo; otra, posterior, no articular, que se confunde con la pared anterior del conducto auditivo externo.
La porción temporal de la articulación temporomandibular esta compuesta, enteramente, por la parte escamosa del hueso temporal.
El cóndilo del temporal y la parte preglaseriana de la cavidad glenoidea constituyen la superficie articular del temporal.
-condilos mandibulares: el cóndilo del maxilar inferior es una eminencia ovoidea que esta compuesto por la cabeza y su cuello. La cabeza del cóndilo es convexa en su totalidad, muy marcada en sentido anteroposterior y menos en sentido lateral. Presenta dos vertientes, una posterior y otra anterior, separadas entre si por una cresta roma paralela al eje mayor del cóndilo. La vertiente anterior es convexa. La vertiente posterior es plana y desciende casi verticalmente, estrechandose. Se continua con el borde posterior de la rama ascendente. Por delante, el cóndilo presenta una zona rugosa que se une con el cuello del cóndilo llamada fosa pterigoidea, dentro de la cual se inserta un fasciculo del músculo pterigoideo externo o lateral.
La superficie articular del cóndilo de la mandíbula comprende la vertiente anterior, la arista y la parte inmediata de la vertiente posterior. Esta revestida, al igual que el cóndilo del temporal, por una delgada capa de fibrocartilago (no en su totalidad, solo la vertiente anterior y parte de la posterior).
Menisco interarticular: el menisco interarticular es una capa oval de fibrocartílago que separa a la articulación temporomandibular en una mitad superior y en otra inferior. En su porción central es mas delgada que en sus margenes y allí el tejido fibroso es mas denso, indicando que esta es su area de presión. La porción central del disco articular tiene de 1 a 2 mm. de grosor y esta situado entre las superficies articulares que soportan presión en la articulación, la cabeza del cóndilo y la superficie posterior de la eminencia articular. Esta porción del disco es avascular y no esta inervada (figura 2).
Medial y lateralmente, el disco se inserta dentro de los bordes laterales rugosos, que corresponden al cóndilo. Esta inserción es independiente de la cápsula que circunda la articulación y permite que el disco se mueva de acuerdo con el cóndilo. Hacia atrás el disco articular es mas blando y se continua en un área de tejido laxo, muy vascularizado e inervado, llamada "almohadilla o tejido retrodiscal". Por arriba esta limitado por una lamina de tejido conjuntivo que contiene muchas fibras elásticas, la lamina retrodiscal superior. Dado que esta región esta formada por dos laminas, se la ha denominado zona bilaminar. Esta lamina se une al disco articular detrás de la lamina timpanica. En el borde inferior de los tejidos retrodiscales se encuentra la lamina retrodiscal inferior, que lo une del extremo posterior del disco al margen posterior de la superficie articular del cóndilo. La lamina retrodiscal inferior fundamentalmente esta formada por fibras colágeno y fibras que no son elasticas, como las de la lamina retrodiscal superior. El resto del cuerpo del tejido retrodiscal esta unido a un gran plexo venoso, que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza hacia adelante. Por delante, el menisco se conecta con la cápsula. En este punto, las fibras del haz superior del músculo pterigoideo lateral o externo se insertan, a través de la cápsula, en la parte media del borde anterior del menisco.
Se pueden resumir las funciones del disco diciendo que estabiliza al cóndilo en reposo, nivelando las superficies dispares del cóndilo y de la fosa mandibular. Actua como amortiguador de presión en las áreas de contacto de la articulación, durante los movimientos de deslizamiento, al moverse el c óndilo. El menisco ayuda a regular los movimientos condilares, por cuanto las porciones anteriores y posteriores del mismo contienen corpusculos de Ruffini. Se trata de terminaciones libres y propioceptivas sensibles al dolor. El menisco articular ayuda, además, al mecanismo de lubricacion de la articulación temporomandibular.
En la articulación temporomandibular normal el disco articular se mueve hacia adelante en armonia con el cóndilo.
El cóndilo es protuido por el músculo pterigoideo lateral y , debido a la tensa unión del disco con el c óndilo, estos se mueven conjuntamente. La retrusión del disco depende de la del cóndilo, ya que se encuentran estrechamente unidos.
Medios de union: el temporal y el maxilar inferior estan unidos por una cápsula reforzada por ligamentos.
Cápsula articular: es delgada y muy laxa. Por arriba se inserta en todo el contorno de la superficie temporal articular, es decir hacia adelante en el borde anterior del cóndilo, en el labio anterior de la cisura de Glaser hacia atrás, hacia adentro en la base de la espina del esfenoides y en el tubérculo cigomático anterior y la raiz longitudinal del cigoma hacia afuera. Hacia abajo la cápsula se inserta igualmente en el contorno de la superficie articular , salvo hacia atrás, donde la linea de inserción desciende medio cm. por debajo del revestimiento fibrocartilagenoso.
La cara interna de la cápsula se adhiere al contorno del menisco. En consecuencia, la cavidad articular se divide en dos partes, una temporomeniscal y otra meniscomandibular. La cápsula se compone de dos tipos de fibras: fibras largas superficiales, que se extienden directamente desde el temporal al maxilar, y fibras cortas, que van desde ambos huesos a la periferia del menisco. Las fibras cortas forman en la parte posterior de la cápsula un haz fibroelastico grueso, corto, tendido entre la cisura de Glaser y el borde posterior del menisco, que se denomina freno meniscal posterior o freno meniscotemporal posterior.
La cápsula es laxa en los sectores anterior, medio y posterior, pero lateralmente esta reforzada por el ligamento temporomandibular, donde se vuelve tensa. El ligamento temporomandibular tiene dos partes: una porción oblicua externa y otra horizontal interna (figura 3). La primera se extiende desde la superficie del tubérculo articular y la apófisis cigomática en dirección posteroinferior hasta la superficie del cuello del cóndilo. La segunda, o porción horizontal interna, se extiende desde la superficie del tubérculo articular y la apófisis cigomática, en dirección posterior y horizontal, hasta el polo externo del cóndilo y la parte posterior del disco articular.
La porción oblicua del ligamento temporomandibular evita la excesiva caida del cóndilo y limita, por lo tanto, la amplitud de apertura de la boca. Esta porción del ligamento también influye en el movimiento de apertura normal de la mandíbula. Durante la fase inicial de esta, el cóndilo puede girar alrededor de un punto fijo hasta que el ligamento temporomandibular este en tensión, debido al giro hacia atrás de su punto de inserción en el cuello del cóndilo. Cuando el ligamento esta tenso, el cuello del cóndilo no puede girar mas. Para que la boca pudiera abrirse mas, el cóndilo tendría que desplazarse hacia abajo y hacia adelante por la eminencia articular.
La porción horizontal interna del ligamento temporomandibular limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco. Cuando una fuerza aplicada en la mandíbula desplaza el cóndilo hacia atrás, esta porción del ligamento se pone en tensión e impide su desplazamiento hacia la región posterior de la fosa mandibular. Así pues, el ligamento temporomandibular protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás. La porción horizontal interna también protege el músculo pterigoideo externo de una excesiva distensión. La eficacia de este ligamento se pone de manifiesto en casos de traumatismos intensos de la mandíbula. En estos casos, se observara que el cuello del cóndilo se fractura antes de que se seccionen los tejidos retrosdiscales o de que el cóndilo entre en la fosa craneal media.
Algunos haces del músculo pterigoideo externo se insertan en la cara anterior de la cápsula y por su intermedio en el menisco articular.
Membrana sinovial: la membrana sinovial es una capa delgada, muy vascularizada, de tejido conectivo que tapiza las superficies de la articulación temporomandibular que no soportan presión.
Los tejidos sinoviales producen el líquido sinovial, que aumenta cuando la articulación esta sujeta a presión y se usa con intensidad.
La membrana sinovial es abundante en la superficie superior e inferior de la almohadilla retrodiscal; las areas no cubiertas por membrana sinovial son las superficies articulares del hueso temporal; en particular , la vertiente posterior de la eminencia articular, las superficies articulares del cóndilo y las areas del disco articular que soportan presión.
Ligamento esfenomandibular: es un ligamento accesorio de la articulación temporomandibular. Tiene su origen en las espina del esfenoides y se extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia osea, situada en la superficie medial de la rama de la mandíbula, que se denomina lingula. No tiene efectos limitantes importantes en el movimiento de la articulación temporomandibular (figura 4).
Ligamento estilomandibular: es una cinta fibrosa que se inserta hacia arriba en el borde externo de la apófisis estiloides, cerca del vertice de esta apófisis, y hacia abajo en el ángulo del maxilar y en el borde posterior de este hueso por arriba del ángulo (figura 4).
Ligamento pterigomandibular: se inserta hacia adentro en el vertice y en el borde inferior del gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. Desde ahí, el ligamento va ensanchandose hacia afuera, abajo y adelante, y termina en el lado interno del borde alveolar del maxilar inferior, por detrás del ultimo molar (figura 4).
Vascularizacion e inervacion temporomandibulares: la arteria carotida externa irriga a la articulación temporomandibular por medio de sus ramas articulares, que se originan en las de la arteria maxilar interna.
La parte anterior de la articulación esta irrigada por arterias profundas, temporal posterior y maseterina, que son ramas de la arteria maxilar interna. Las arterias timpanicas anterior, auricular profunda y meningea media irrigan las caras posterior y media de la articulación. Las caras posterior y lateral estan irrigadas por las ramas de las arteria temporal superficial.
Las venas que drenan la articulación desembocan en el plexo pterigoideo, en la temporal superficial y en la maxilar interna.
Las áreas inervadas son la cápsula, el tejido subsinovial y la periferia del menisco articular. Las áreas de presión no contienen nervios. Estas áreas son la porción central del menisco y las superficies articulares del cóndilo y del hueso temporal.
La rama maxilar inferior del nervio trigémino envia ramas articulares de sus divisiones anterior y posterior hacia la articulación temporomandibular.
La porción anterior de la articulación esta inervada por las ramas del nervio maseterino de la rama anterior del maxilar inferior del nervio trigémino. La porción posterior de la articulación esta inervada por las ramas del nervio auriculotemporal de la división posterior de la rama maxilar inferior del nervio trigémino.
Miologia de la articulacion temporomandibular: cuatro poderosos músculos, el temporal, el masetero, el pterigoideo lateral o externo y el pterigoideo medial o interno, se insertan en la mandíbula y en el craneo y se conocen con el nombre de músculos masticatorios.
Pero existen otros que intervienen en la función masticatoria, los cuales se encuentran situados en la región suprahiodea. Estos músculos, vientre anterior del digastrico, milohioideo y geniohioideo, son depresores de la mandibula cuando el hueso hiodes esta fijo, y lo elevan, si se apoyan en aquella.
Estos músculos se presentan de a pares y cada uno es inervado por la rama motora, maxilar inferior, del nervio trigémino. Su irrigación se efectua por medio de una de las ramas terminales de la arteria carotida externa, la arteria maxilar interna.
Musculo temporal: es un músculo potente, aplanado y ancho, en forma de abanico, que ocupa gran parte de la fosa temporal y desde allí converge hacia la apofisis coronoides de la mandíbula.
El músculo temporal tiene tres haces, dentro de los cuales las fibras siguen diferentes direcciones: las anteriores tienen una dirección vertical; las medias, oblicuas hacia adelante, y las posteriores, oblicua y horizontal hacia adelante. El músculo es elevador de la mandíbula y estabilizador de presición. Sus haces posteriores y horizontales contribuyen a la retropulsión.
La inserción del músculo temporal se produce en el nivel del borde superior y de la superficie media de la apófisis coronoides de la mandíbula. Las fibras musculares terminales del músculo temporal se insertan en el tendón terminal, el cual esta adherido a la apófisis coronoides. La inportancia de esta distribución reside en el hecho de que su tendón terminal alcanza el trigono retromolar y se convierte en un medio de propagación de los procesos imflamatorios allí originados (figura 5).
Músculo masetero: es un músculo grueso, corto y de forma rectangular, esta situado en la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula y se extiende, oblicuamente, desde el arco cigomático; además, sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia atrás hasta su inserción amplia en la cara externa de la rama de la mandíbula, sobre el ángulo de la misma.
Este músculo posee fibras superficiales y profundas; las fibras superficiales tienen un origen anterior y se insertan en la mitad inferior de la superficie lateral de la rama de la mandíbula;
las fibras profundas se localizan en sitios mas centrales y posteriores, y se insertan en la mitad superior de las superficies laterales de la rama de la mandíbula y en la apófisis coronoides. Las fibras profundas siguen una linea de fuerza vertical, mientras que las superficiales ejercen una fuerza oblicua descendente y ligeramente hacia atrás (figura 7). El masetero tiene por función elevar la mandíbula y es el músculo mas potente para la masticación. Su porción superficial también puede realizar la protusión de la mandíbula.
Músculo pterigoideo externo: se describe al músculo pterigoideo externo con dos porciones o cuerpos diferenciados, fasciculo superior y fasciculo inferior (figura 8).
Fasciculo pterigoideo externo inferior: esta porción del músculo tiene su origen en la superficie lateral de la apófisis pterigoides, sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia afuera, tomando una dirección oblicua; todas las fibras de la porción inferior terminan en la superficie anterior del cuello del cóndilo.
Fasciculo pterigoideo externo superior: tiene su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del hueso esfenoides. Sus fibras se dirigen, horizontalmente, hacia atrás y afuera y se insertan en la cápsula articular, en el menisco y por dentro del cuello del cóndilo mandibular.
La contracción de cada uno de los músculos pterigoideos laterales se produce en las siguientes direcciones: hacia atrás, hacia adentro y hacia abajo. La contracción bilateral de los músculos hace posible la antepulsión de la mandíbula. La contracción unilateral provoca un movimiento contralateral de la mandíbula.
Otra funcion del músculo pterigoideo lateral es estabilizar al menisco articular y al cóndilo evitando que estos sean forzados hacia atrás y arriba cuando la mandíbula, durante la masticación, deba ejercer una presión extrema.
Músculo pterigoideo interno: tiene su origen en la fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia afuera, para insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo de la mandíbula (figura 9). Junto con el masetero forman el cabestrillo muscular que soporta la mandíbula en el ángulo mandibular. Cuando sus fibras se contraen, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto. Este músculo también es activo en la protusión de la mandíbula. La contracción unilateral producira un movimiento de medioprotusión mandibular.
Musculo digastrico: este músculo lleva la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, cuando el hueso hiodes queda fijado en posición por los músculos estilohiodes e infrahiodeos (figura 10). El músculo digástrico tiene un vientre anterior y otro posterior, unidos por un tendón intermedio. El vientre anterior es mas corto que el posterior. Nace en la depresión del lado interno de la mandíbula, cerca de la sinfisis, y se extiende hasta el tendón intermedio que lo une con el vientre posterior.
El origen de este último se encuentra en la hendidura media mastoidea y se extiende hasta la apófisis mastoides. se inserta en el tendón intermedio, unido a su vientre anterior. El tendón intermedio esta unido al hueso hiodes por medio de fibras de la fascia cervical profunda.
La inervación del músculo digástrico proviene de dos fuentes. El vientre anterior del músculo digástrico y el músculo milohiodeo se hallan inervados por la rama maxilar inferior del trigémino. El vientre posterior y el músculo estilohiodeo estan inervados por el nervio facial.
Músculo milohiodeo: este músculo estabiliza y eleva la lengua durante la deglución; por lo tanto, es el principal músculo de este acto fisiológico. Nace en la linea milohiodea de la mandíbula y se inserta en el cuerpo del hueso hiodes y en el rafe medio. Otro función de este músculo es elevar el hueso hiodes o descender el maxilar inferior segun cual sea el punto fijo.
Músculo estilohiodeo: la acción de este músculo es llevar hacia arriba el hueso hiodes (junto con la porción posterior del digastrico). Nace en la apófisis estiloides y se inserta en el cuerpo del hueso hiodes. En el nivel del ángulo de la mandíbula se entrecruza con el hueso hiodes.
Músculo genihiodeo: la función de este músculo es, al igual que la del milohiodeo, descender el maxilar inferior o elevar el hueso hiodes. El origen de este músculo se encuentra sobre la superficie lingual de la mandíbula, cerca de la linea media y lateral de las apófisis geni, y su inserción se encuentra en la mitad superior del hueso hiodes.